Contoh Surat Keterangan Kematian

PEMERINTAH KABUPATEN (nama kabupaten)

KECAMATAN (nama kecamatan)

DESA (nama desa)

======================================================================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor:   /    /   /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap          :

Jenis kelamin            :

Tgl. Lahir/Umur         :

Agama                      :

Alamat                      :

Telah meninggal dunia pada :

Hari                           :

Tanggal                     :

Pukul                        :

Bertempat di             :

Penyebab Kematian  :

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap         :

NIK                         :

Tgl. Lahir/Umur        :

Pekerjaan                 :

Alamat                     :

Hubungan pelapor dengan yang meninggal :

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama desa, tgl/bulan/tahun

Kepala Desa/Lurah

(nama kepala desa)

----

RS KARYA MEDIKA JAKARTA

Jln. Melatie Blok G No. 12, Jakarta selatan

021-5859549 : email@medikamediako.com

======================================================================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :  /   /   /2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama               : Dr. Widya Ningrum

Jabatan            : Kepala Rumah Sakit

Menyatakan bahwa,

TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudari :

Nama Lengkap             :

Nomor KTP                  :

Jenis Kelamin               :

Tempat, Tanggal Lahir   :

Pada Umur                   :

Status                          :

Alamat                        :

Pada tanggal 24 Maret 2016 tepatnya pada pukul 06.25 WIB dikarenakan penyakit komplikasi yang disebabkan oleh penyakit diabetes.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya dan sebijak-bijaknya.

Jakarta, 24 Maret 2016

Mengetahui,

Kepala Rumah Sakit

Dr. Widya Ningrum

----

RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA 01

DESA ABC KECAMATAN ABC

KABUPATEN ABC

Jln. ABC Kecamatan ABC, Kabupaten ABC, Bandung

======================================================================

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 01/RT01/IV/ABC/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 01 RW 01 Desa ABC Kecamatan ABC Kabupaten ABC, Menerangkan bahwa :

Nama                      :

Tempat/ Tgl Lahir     :

Pekerjaan                :

Agama                    :

Alamat                    :

TELAH MENINGGAL DUNIA pada :

Hari / tanggal         :

Pukul                    :

Tempat                 :

Dimakamkan di     :

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Abc, 24 Maret 2016

Ketua RT 01 RW 01,

(nama ketua Rt/Rw)

----

Sumber : http://www.contohsurat123.com/2016/03/contoh-surat-keterangan-kematian.html